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Obbligo della documentazione

1. Personale medico:

Varie norme del campo sanitario prevedono l’obbligo di documentazione, p.e. in § 51 Legge dei Medici , nel KAKuG (Legge sugli ospedali e altri istituti di cura), varie leggi nazionali o speciali e anche in convenzioni stipulate tra lo stato centrale e le regioni per la tutela dei diritti delle/dei pazienti. L’obbligo della documentazione medica scaturisce inoltre dal contratto di cura intercorrente tra paziente e medico.

La mole della documentazione dipende dallo scopo, dalle finalità terapeutiche, dalle finalità probatorie, dall’obbligo di rendicontazione. Pertanto la documentazione serve per informazione, come prova e per la garanzia di qualità del medico curante e del/la paziente. (1)

Le registrazioni devono essere complete, esatte, ricostruibili (anche nel tempo), leggibili e ordinate. La documentazione deve avvenire in stretto collegamento con la cura o l’intervento e tutti i dati devono essere registrati al più tardi entro la fine di ogni fase di cura. (2)

La documentazione può essere redatta a mano o telematicamente (con rispetto della legge sulla protezione dei dati sensibili). Le annotazioni scritte a mano devono avvenire con inchiostro indelebile, così come non deve essere possibile la sovrascrittura telematica. Una correzione può essere apportata solo se accompagnata da una corrispondente spiegazione aggiuntiva.

 

2. Personale tecnico-sanitario:

In § 5 GuKG è descritta la documentazione del personale tecnico-sanitario, così come nel  KAKuG. La documentazione deve contenere la descrizione del processo di assistenza con l’anamnesi e la diagnosi infermieristiche e gli interventi  infermieristici adottati con il rapporto infermieristico.  Anche per la documentazione infermieristica vigono i medesimi criteri che per quella medica. Può essere redatta a mano o telematicamente e deve essere sempre completa, esatta, ricostruibile (anche nel tempo), leggibile e ordinata.  Le annotazioni scritte a mano devono avvenire con inchiostro indelebile, così come non deve essere possibile la sovrascrittura telematica. Una correzione può essere apportata solo se accompagnata da una corrispondente spiegazione aggiuntiva.

La documentazione deve avvenire sia per le prestazioni intra che extra-murarie così come nell’esercizio della libera professione.

(1) Vgl. Aigner G., Kletecka A., Kletecka-Pulker M., Memmer M. (Hrsg.): Handbuch Medizinrecht für die Praxis. I. Wien: 2008, S. 162.

(2) OGH 3 Ob 2121/96z