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Dokumentationspflicht

1. Ärztinnen/Ärzte:

In zahlreichen Gesetzen des Gesundheitsbereiches sind Dokumentationspflichten determiniert, so z. B. in § 51 ÄrzteG, im KAKuG (Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz), in diversen Landes- und Spezialgesetzen und auch in zwischen Bund und Ländern abgeschlossenen Vereinbarungen zur Sicherung der Patientenrechte. Die Verpflichtung zur Führung ärztlicher Aufzeichnungen resultiert zusätzlich aus dem zwischen Patient/in und Arzt abgeschlossenen Behandlungsvertrag.

Der Umfang der Dokumentationspflicht bestimmt sich weitgehend aus dem Zweck, wie Therapiesicherung, Beweissicherung, Rechenschaftslegung. Die Dokumentation dient also der Information, der Beweissicherung und der Qualitätssicherung der/des Behandelnden und der Patientin/des Patienten. (1)

Die Eintragungen müssen vollständig, richtig, nachvollziehbar (auch zeitlich), zuordenbar, lesbar und geordnet sein. Die Dokumentation hat in unmittelbarem Zusammenhang mit der Behandlung oder dem Eingriff zu erfolgen und alle Aufzeichnungen müssen spätestens zum Ende der einzelnen Behandlungsabschnitte erfolgen. (2)

Die Dokumentation kann händisch oder elektronisch (unter Wahrung des Datenschutzgesetzes) erfolgen. Die Niederschrift per Hand muss mit unlöschbaren Stiften erfolgen, ebenso darf elektronisch kein Überschreiben möglich sein. Eine Richtigstellung darf nur durch entsprechende zusätzliche Anmerkungen erfolgen.

 

2. Pflegepersonen:

In § 5 GuKG ist die Pflegedokumentation für Pflegepersonen definiert, ebenso im KAKuG. Die Dokumentation muss den Pflegeprozess mit Pflegeanamnese, -diagnose, -maßnahmen und -bericht enthalten. Auch für die Pflegedokumentation gelten vergleichbare Kriterien wie bei der Dokumentationspflicht von Ärztinnen/Ärzten. So kann sie elektronisch oder handschriftlich abgefasst werden und muss immer vollständig, richtig, nachvollziehbar (auch zeitlich), zuordenbar, lesbar und geordnet sein und mit unlöschbaren Stiften erfolgen, auch hier darf bei der elektronischen Erfassung kein Überschreiben möglich sein. Eine Richtigstellung darf nur durch entsprechende zusätzliche Anmerkungen erfolgen.

Die Dokumentation hat bei intra- und extramuraler sowie bei freiberuflicher Berufsausübung zu erfolgen.

 

(1) Vgl. Aigner G., Kletecka A., Kletecka-Pulker M., Memmer M. (Hrsg.): Handbuch Medizinrecht für die Praxis. I. Wien: 2008, S. 162.

(2) OGH 3 Ob 2121/96z